Com entendimento de que a recusa indevida de cobertura da integralidade dos custos do tratamento de usurio de plano de sade configura ato ilcito, vel de ressarcimento, a Primeira Cmara de Direito Privado do Tribunal de Justia de Mato Grosso (TJMT) manteve condenao de duas cooperativas de mdicos, uma com sede em Cuiab e outra que abrange a regio Centro-Oeste, a devolverem valores gastos pelo paciente no tratamento de cerca de R$ 185 mil, a custear os futuros procedimentos e ao pagamento de indenizao por dado moral no valor de R$ 20 mil.
O usurio do plano de sade relata que sofreu um aneurisma sacular de aorta torcica e necessitou realizar procedimento cirrgico, com circulao extracorprea e colocao de stent (cirurgia de revascularizao). Em agosto de 2011 fez pedido junto cooperativa de mdicos, em Cuiab, para que a cirurgia fosse realizada com uma equipe especializada do Hospital de Beneficncia Portuguesa, em So Paulo (SP).
O pedido foi negado sob a justificativa de que aquela unidade hospitalar e nem os profissionais eram credenciados rede, e que tal interveno poderia ser realizada, sem qualquer risco, nos hospitais credenciados em Cuiab. A alternativa, j que o caso era de extrema urgncia, foi pela instalao da endoprtese via videolaparoscopia, em hospital particular, com mdico da Capital.
Depois de cinco dias, houve complicao decorrente do procedimento, e, por isso, o paciente precisaria de nova interveno, dessa vez com a chamada “abertura do peito”. Em 2017, o paciente encaminhou ofcio cooperativa solicitando autorizao da nova cirurgia em hospital privado de So Paulo, a qual tambm foi negada. Aps insistncia, a diretoria da empresa autorizou a realizao do procedimento em So Paulo, condicionado que o procedimento fosse realizado em hospital pblico e por um determinado mdico. Ainda exigiu que o paciente antecie os pagamentos e depois solicitasse ressarcimentos semanais.
O cliente sustenta que apenas um dos dois pedidos de ressarcimento foi efetuado, parcialmente, e o segundo negado.
Dois dias aps a cirurgia, no quarto, o paciente adquiriu grave infeco hospitalar, sendo submetido a vrias sesses de dilise e com receio do ente morrer, a famlia, com orientao mdica, pediu transferncia urgente para o Hospital Israelita Albert Einstein, que s ocorreu aps pagamento “cauo” de R$185 mil.
Consta dos autos que o cliente do plano de sade ingressou com ao de obrigao de fazer com pedido de ressarcimento e indenizao por danos morais na 9 Vara Cvel de Cuiab para que as cooperativas de Cuiab e da Regio Centro-Oeste ressarcissem os valores pagos com as despesas mdicas, e que assumissem todas as despesas decorrentes da internao no Hospital Israelita.
O plano de sade de Cuiab rebateu afirmando que o tratamento solicitado em hospital no credenciado no possui amparo contratual, visto ser de alto custo, que em momento algum descumpriu a legislao que rege a sua atividade e tampouco feriu a regra contratual existente, uma vez que no h prova da classificao de risco do quadro clnico como urgente. J a cooperativa regional alegou no ter vnculo entre as partes, pois possui CNPJ diferente da cooperativa local.
O magistrado de piso entendeu que os nmeros de CNPJ diferentes em nada descaracteriza a solidariedade das entidades e que as operadoras utilizam-se da prtica do intercmbio entre si, para fins de cumprimento do contrato com os usurios. Portanto, “ trata-se de cooperativas consorciadas, utilizando inclusive a mesma logomarca, com atuao no mesmo seguimento”, argumenta na deciso.
“Em anlise do caso posto, restou demonstrado que o autor j havia se submetido a tratamento em rede conveniada, e, no entanto, no foi suficiente a estabilizao da sade, e assim no se trata de opo, mas de ltima opo para garantir a prpria vida”, continuou.
O juiz ainda lembrou que o plano de sade excluiu expressamente em contrato os hospitais no autorizados, e dentre os quais no consta o hospital que atendeu o cliente, no havendo qualquer justificativa para se negar o custeio do tratamento e que o simples fato de ter deixado de autorizar/custear os servios contratados de forma integral j suficiente para configurar o dano moral.
Na deciso, o magistrado determinou que as cooperativas regional e local procedam com o pagamento do saldo devedor existente em nome do cliente em decorrncia do tratamento, bem como com o reembolso dos valores despendidos nos dois hospitais. Condenou as cooperativas a custear as despesas mdicas que forem necessrias continuidade do tratamento at a total recuperao e ao pagamento a ttulo de indenizao no valor de R$ 20 mil.
Em grau de recurso, as cooperativas pleitearam pela inissibilidade do recurso por ofensa ao princpio da dialeticidade, nulidade da sentena por cerceamento de defesa, alm de pedir para no custear o tratamento e negar o dano moral. A turma julgadora, composta pelos desembargadores Joo Ferreira Filho (relator), Clarice Claudino da Silva e Nilza Maria Pssas de Carvalho, proveu parcialmente o recurso apenas para readequar os honorrios advocatcios que devem ser fixados sobre o valor da condenao e no sobre o valor da causa.
Da assessoria, Alcione dos Anjos/TJMT
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