Em deciso unnime, a Quarta Cmara de Direito Privado do Tribunal de Justia de Mato Grosso manteve a sentena que condenou uma operadora de plano de sade a custear uma mamoplastia redutora indicada por prescrio mdica para tratar dores severas na coluna de uma jovem de 24 anos. A operadora havia se recusado a autorizar o procedimento sob a justificativa de que a cirurgia no constava no rol da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).
O procedimento foi recomendado para amenizar os impactos provocados pela hipertrofia mamria, que agravava o quadro de dorsolombalgia da paciente. Segundo os laudos mdicos apresentados no processo, ela apresentava ostefitos lombares e abaulamento discal em diversas vrtebras, alm de dores nos ombros e dificuldades de mobilidade.
Na deciso, os desembargadores reforaram que o rol da ANS deve ser interpretado como referncia bsica, e no como uma lista exaustiva. A fundamentao se baseou na Lei n 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Sade (n 9.656/1998) para garantir cobertura obrigatria a tratamentos eficazes, mesmo que no listados pela ANS, desde que prescritos por profissionais de sade com base em evidncias cientficas.
O relator do caso, desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho, destacou que "a negativa de cobertura pelo plano de sade, fundamentada na ausncia do procedimento no rol da ANS, revela-se abusiva". Ele ainda ressaltou que a cirurgia tem carter corretivo e funcional, sendo a nica alternativa para o alvio das dores e a preveno de leses mais graves.
Com a negativa mantida como indevida, o colegiado majorou os honorrios advocatcios para 15% sobre o valor atualizado da causa. A operadora dever autorizar e custear a cirurgia no prazo estipulado pela sentena original.
Da assessoria TJMT
